春季呼吸道传染病勿忘结核性脑膜炎

近日来，北京地坛医院感染科收治了2例病例，外院按“流行性脑脊髓膜炎”转来。 　　这2例病例均为女性患者，1名18岁，1名22岁，均为外地来京务工人员。均以发热、头痛起病，体温为中高热，发病4至7天后出现意识障碍，表现为神志恍惚，无肢体抽搐，但均出现视物模糊或复视，病程中皮肤无出现出血点、瘀点或瘀斑。临床体征：脑膜刺激征、外展神经受限、双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，其中1例出现左侧提上睑肌受限。实验室检查：1例血象白细胞及分类正常范围，1例白细胞明显升高，为15×109/L，且以中性粒细胞为主，红系和血小板系均正常，血液生化均表现为严重低钠血症和低氯血症，脑脊液外观均清亮，压力均明显升高，超过300mmH2O，1例首次脑脊液检查细胞数仅8×106/L，复查细胞数未超过100×106/L，分类以中性粒细胞为主，脑脊液糖和氯化物均明显下降，而蛋白则明显升高，1例为120mg/dl，1例为330mg/dl。1例脑脊液反复抗酸染色，见到抗酸杆菌，1例在痰中找到抗酸杆菌。诊断为结核性脑膜炎，排除流行性脑脊髓膜炎。
　　结核性脑膜炎(简称结脑) 结核性脑膜炎多由原发病灶结核菌的血行播散引起，临床表现不典型，易误诊误治。结核性脑膜炎急性、亚急性起病者居多，多数病人有低至中度发热，甚至高热，而乏力、纳差、盗汗等结核中毒症状相对较少，早期为间歇性头痛，以后变为持续性头痛并逐渐加重，不典型病例可表现为脑梗死和脊髓截瘫的症状。神经系统主要体征是脑膜刺激征，结脑以颅底病变为最明显，可出现颅神经损害，外展神经、动眼神经受损在早期就可出现，瞳孔改变和面神经麻痹也很常见。
　　脑脊液的化验对结脑的诊断极其重要。结脑的细胞学改变有一定的规律:细胞学特点是以嗜中性粒细胞为主，伴一定数量的小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞和单核吞噬细胞。脑脊液生化可表现为“两低一高”，即糖低、氯化物低、蛋白增高，脑脊液蛋白含量明显升高与结脑脑神经损害密切相关。由于种种原因，脑脊液抗酸杆菌的检出率低，离心浓集法和漂浮浓集法或静置24小时后薄膜涂片可提高检出率，临床上要多次留取标本进行检测。聚合酶链反应检测结核分枝杆菌ＤＮＡ及腺苷脱氨酶阳性可作为结核性脑膜炎早期诊断指标。结脑和隐球菌脑膜炎的脑脊液改变极为相似，要常规行隐球菌检测。
　　由于结核性脑膜炎的结核中毒症状常常缺乏，脑脊液抗酸杆菌阳性率又低，早期细胞数可以偏少，细胞学改变不典型，易误诊为病毒性脑炎，又可因细胞数偏多误诊为化脓性脑炎，冬春季如起病较急时易误诊为流行性脑脊髓膜炎。
　　诊断未明确时除及时复查脑脊液细胞学，并行病原学检测外，临床上要重视对颅神经损害的观察，并积极寻找原发病灶，如肺结核，以做到早期诊断、早期治疗。
　　因此，临床上要注意以下几点:①临床上发热、头痛、脑膜刺激征，伴颅神经损害，脑脊液检查有“两低一高”现象，要高度怀疑结脑；②抗结核治疗一定要早，不必待查到抗酸杆菌确诊后再开始，只要不排除结脑即可试治，早治是降低结脑病死率的关键；③联合用药全过程中异烟肼的剂量可用至（12～20）ｍｇ/ｋｇ/ｄ)，量要足，疗程可达1.5年～2年; ④要彻底治疗中枢神经系统外的结核；⑤早期症状不典型，要及时行腰穿检查，并正确评价各项脑脊液检查的临床意义。