中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则（ＧＢＷ-１-８０）

franky - 2008-2-19 17:04:00

【标题】中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则（ＧＢ-１ -８０）
【时效性】有效
【颁布单位】卫生部
【颁布日期】８００９０９
【实施日期】８００９０９
【失效日期】
【文号】
【名称】中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则（ＧＢ-１-８０）
【题注】外照射放射病
一、急性放射病急性放射病是指人体在短时间（通常是数日）内受到一次或多次大剂量照射所引起的全身性疾病。根据病情的基本改变，分为骨髓型（造血型）、肠型和脑型三种类型。
〔诊断标准〕１．一次或短时间（数日）内多次接受大于１００拉德的均匀或比较均匀的全身照射。受照剂量的确定除依据物理方法测定的剂量外，尚应参考外周血象（中性粒细胞和淋巴细胞）和淋巴细胞染色体检查结果（２５-５００拉德准确性较好）估算的剂量值。对受中子照射的人员还应测量感生放射性估算剂量。必要时安排事故模拟。２．受照射后引起之主要临床表现和实验室检查所见，依受照剂量大小，受照部位和范围之及人体情况而异。可根据表１、表２做出分型和分度诊断。对多次分割高度不均匀的全身照射病例则应注意其临床表现的某些特点。
表１急性放射病初期症状及淋巴细胞绝对数－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜照后１～２天淋｜剂量｜｜分型（度）｜初期反映｜巴细胞绝对数｜界限值｜｜｜｜（个／立方毫米）｜（拉德）｜｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜轻度｜乏力、不适、食欲减退｜１２００｜１００｜｜骨｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜｜头昏、乏力、食欲减退、｜｜｜｜｜中度｜恶心、呕吐、白细胞短｜９００｜２００｜｜｜｜暂上升后期下降｜｜｜｜髓｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜重度｜多次呕吐、可有腹泻、｜６００｜３５０｜｜｜｜白细胞明显下降｜｜｜｜型｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜极重度｜多次呕吐、腹泻、休克、｜３００｜５５０｜｜｜｜白细胞急剧下降｜｜｜｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜｜肠型｜频繁呕吐、腹泻严重、｜＜３００｜１０００｜｜｜腹疼、血红蛋白升高｜｜｜｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜｜｜频繁呕吐、腹泻、休克、｜｜｜｜脑型｜共济失调、肌张力增高、｜＜３００｜５０００｜｜｜震颤、抽搐、昏睡、定｜｜｜｜｜向和判断力减退｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－３．以丙种射线为主的一次全身照射引起的急性放射病的分类诊断可参考下图做出。说明：将照后２４—４８小时内淋巴细胞绝对数和该时间内病员出现过的最重症状（上图柱内侧实线下角）作一联线通过中央柱，柱内所标志的程度就是病员可能的病情。如在照后６小时对病员进行分类诊断时，则仅根据病员出现过的最重症状（上图柱内侧实线的上缘）作一水平横线至中央柱，柱内所标志的程度即为病员可能的病情，但此误差较大。〔治疗原则〕根据病情程度和各期不同特点，尽早采取中西医综合治疗措施。表２骨髓型、肠型、脑型急性放射病临床表现－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜骨髓型｜｜临床｜脑型｜肠型｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜极重度｜重度｜中度｜轻度｜｜－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜呕吐｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋｜＋｜－｜｜初｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜腹泻｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋～＋｜＋～－｜－｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜共济失调、｜｜｜｜｜｜｜｜期｜定向、判断｜＋＋＋｜－｜－｜－｜－｜－｜｜｜力减退｜｜｜｜｜｜｜｜－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜开始时间｜｜｜｜｜｜＞３０天｜｜｜（天）｜立即｜３～６｜＜１０｜１５～２５｜２０～３０｜或极期｜｜｜｜｜｜｜｜｜不明显｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜口咽炎｜－｜＋＋～－｜＋＋＋～＋＋｜＋＋｜＋｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜极｜最高体温｜↓ ｜↑或↓ ｜＞３９℃ ｜＞３９℃ ｜＞３８℃ ｜＜３８℃ ｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜脱发｜－｜＋＋～－｜＋＋＋～＋＋｜＋＋＋｜＋＋～＋｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜出血｜－｜＋＋～－｜＋＋＋～－｜＋＋＋｜＋＋～＋｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜柏油便｜－｜＋＋～－｜＋＋＋｜＋＋｜－｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜期｜血水便｜＋～－｜＋＋｜－｜－｜－｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜腹泻｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋｜－｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜拒食｜＋｜＋｜＋｜± ｜－｜－｜｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜衰竭｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋＋｜＋＋｜－｜－｜｜－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜白细胞最低数｜｜｜＜２００｜２００～｜１０００～｜＞３０００｜｜个／立方毫米｜｜｜｜１０００｜３０００｜｜｜－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜剧量界限值｜５０００｜１０００｜５５０｜３５０｜２００｜１００｜｜（德拉）｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附图：（略）１．轻度：一般不需特殊治疗。可采取对症处理，加强营养，注意休息。２．中、重度：根据病情采取不同保护性隔离措施，并针对各期不同临床表现，灵活制订治疗方案。（１）初期：镇静。脱敏止吐。调节神经功能。（２）假愈期：有指征地（白细胞低于３０００／立方毫米；脱发；皮肤粘膜出血）预防使用抗菌药物，主要针对革兰氏阳性细菌。预防出血，保护造血功能。当白细胞低于２０００／立方毫米，血小板低于５００００／立方毫米，可输注新鲜全血。（３）极期：根据细菌学检查或对感染源的估计，采取有效的抗感染措施（特别注意针对革兰氏阴性细菌）。控制出血，减轻造血损伤，输注全血或输注白细胞和血小板混悬液。纠正水电解质紊乱。注意防止肺水肿。（４）恢复期：强壮治疗，促进恢复。３．极重度以及肠型和脑型：基本同重度。早期对症处理，积极缓解胃肠和神经系统症状，注意防止肠套迭。极重度骨髓型和轻度肠型可考虑同种骨髓移植。
〔处理原则〕原则上调离放射性工作。严密医学随访观察和定期鉴定。根据病情可疗养和休息，病愈后可安排适当工作。受照后休息时间作如下建议：轻度：３—６个月中、重度：６—１２个月极重度：１—２年
二、慢性放射病慢性放射病是指人体在较长时间内受到超量大容许剂量当量外照射而引起的全身性疾病。〔诊断标准〕１．有明确的长期连续或间断超最大容许剂最当量全身照射史，如５一１０年内全身累积剂量当量达１５０—２００雷姆以上。２．参加放射性工作前身体健康。工作多年后出现神经衰弱症候群和／或植物神经功能紊乱的临床表现症状，而其消长一般与接触射线有关。３．多次动态观察确定造血系统和有关脏器功能有如下改变：（１）白细胞总数自身对照渐进性降低至４０００／立方毫米以下，可伴有中性粒细胞减少和淋巴细胞相对增多。也应注意无其他原因可寻的白细胞总数持续半年以上高于１１０００／立方毫米者。分类计数中尚可见到无其他原因可寻的嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的长期升高。（２）血小板长期稳定地低于８００００／立方毫米，也应注意红细胞减少（男性低于３５０万／立方毫米，女性低于３００万／立方毫米）和血红蛋白降低（男性低于１１克％，女性低于１０克％），以及红细胞和血红蛋白的增高（红细胞高于６００万／立方毫米，血红蛋白高于１７克％）者（高原地区例外）。（３）骨髓检查显示增生减低或过旺；粒细胞系统成熟障碍；巨核细胞减少。也可无明显改变。要结合外周血象综合考虑骨髓检查所见。（４）血细胞染色体畸变率和外周血淋巴细胞微核率显著增高。（５）性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能以及物质代谢方面的检查异常。４．排除引起前述临床表现和实验室检查的其他疾病。
〔分度及处理原则〕
Ⅰ度：具备１、４两项前提下，有相应的自觉症状，白细胞减少或增多持续半年以上，可伴有分类异常；或血小板轻度减低；或血红细胞系统改变；或血细胞染色体畸变率和淋巴细胞微核率显著增高；骨髓增生或轻度异常；生殖内分泌系统和物质代谢有轻度变化。若脱离射线或改善工作条件，治疗反应好，恢复较快。暂时脱离射线工作，积极治疗。半年全面复查一次，恢复后继续观察半年，则在加强防护的情况下，逐渐参加射线工作。并撤销慢性放射病Ⅰ度的诊断。
Ⅱ度：具备１、４两项前提下，有较严重或较顽固的自觉症状；血红蛋白、白细胞、血小板有两项或三项稳定减少，或白细胞稳定减少在３０００／立方毫米以下，骨髓增生低下；可有出血倾向，生殖、内分泌功能、物质代谢等方面有明显改变，脱离射线，恢复缓慢。调离射线工作，积极治疗。出院后一年复查，若有恢复可参加一些非放射性工作。半年至一年全面复查，恢复后撤销慢性放射病Ⅱ度的诊断。〔注〕：“放射反应”一般呈暂时性，构不成慢性放射病的诊断。系指接触射线时间不长，受照射剂量不大，而出现有关症状；白细胞增多或减少，或伴有嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞的增高；无明显脏器功能改变；又无其他原因可寻者。一般不脱离射线或短暂脱离射线即可恢复。个别症状顽固，白细胞较长期不恢复者，可考虑调离射线工作。
三、皮肤放射损伤皮肤放射损伤是指身体局部一次或短时间（数日）内多次受到大剂量照射，或长期受到超最大容许剂量当量的照射，所引起的局部皮肤损伤。〔诊断标准〕急性型：局部一次或短时间（数日）内多次受到大于５００—１０００拉德的照射；受照后约１—２周时间出现脱毛、红斑、毛囊疹、水泡、溃疡和坏死等改变。慢性型、局部长期受到超最大容许剂量当量（高于２５００雷姆）的照射；受照后约数年出现皮肤粗糙、皲裂、角化过度，长期不愈的溃疡或锥形突起物，手部受照时指甲的改变等。
〔处理原则〕１．急性型基本按热灼伤治疗原则处理，尽早保护受照局部。创面治疗宜选用刺激性小、具抗感染能力，又能改善局部血液循环、促进组织生长的药物。必要时予以手术治疗。２．慢性型者宜早期诊断并改善工作条件，减少局部受照剂量。局部对症治疗。对经久不愈的溃疡或局部增生，应尽早手术治疗。３．对经久不愈的溃疡或局部增生的患者原则上应调离放射性工作，积极治疗。内照射放射病内照射放射病是指放射性核素沉积于人体某些器官和系统所致的全身性疾病。内照射辐射效应的特点是进入体内的放射性核素对机体产生持续性照射；以核素沉积部位的局部损害为主；临床表现迟发且迁延。
〔诊断标准〕１．受照剂量当量符合下述条件之一：（１）一次或短时间（数日）内进入体内大量放射性核素，使全身在比较短的时间（几个月）内均匀或比较均匀的受到大于１００拉德的累积剂量照射。（２）一次或短时间（数日）内，进入体内大量有效半减期较长的放射性核素或放射性核素连续多次进入体内，致全身或相当于全身的累积照射剂量当量超过最大容许年剂量当量的几十倍以上。２．临床表现和实验室检查所见主要是该核素沉积部位的器官损害，并往往伴有急、慢性外照射放射病相应临床所见。（１）进入部位吸收良好，并比较均匀地分布于３１３７全身的放射性核素（如氢、铯等）所致损伤表现类似丙种射线外照射急性放射病。（２）进入身体并选择地沉积于某些器官的放射１３１２２６性核素（如碘、镭等）以沉积器官损害表现为主，伴有造血障碍等全身表现。（３）分度：主要依据人体吸收剂量和临床表现及实验室检查。参考外照射放射病分型分度标准作出。〔处理原则〕对放射性核素进入体内的急救处理及适时的促排治疗是减少受照剂量、防止发生放射效应的重要手段，应贯彻“分秒必争”的原则。１．急救：立即撤离现场，进行体表去污，记录和采集供剂量估算的生物样品，力争尽速作出体内核素量的初步估算。迅速清除初始沾染部位的放射性核素，如清拭鼻腔、口腔含漱、催吐或祛痰，必要时洗胃和进行伤口扩创处理，并服用阻吸收制剂，减少或阻止放射性核素的吸收和沉积，如放射性碘进入体内，应即刻服用碘化钾或碘化钠；放射性锶进入体内，应服用褐藻酸钠磷酸三钙。必要时应用缓泻剂，加速肠道内容物的排出。２．尽早开始应用特效药物进行加速排出治疗。如放射性铯进入体内，应服用普鲁士兰；镧系和锕系放射性核素进入体内应使用螯合剂（如二乙烯三胺五乙酸，螯核羧酚等）；钋进入体内使用二巯基丙磺酸钠等等。３．对放射性核素进入体内造成严重内照者，应进行长期系统的医学观察，特别是该放射性核素主要沉积的器官和系统，对发现的损害进行有效的治疗。特别要注意发生有关恶性疾病的可能性，努力做到早期诊断和阻断治疗。４．原则上调离放射性工作，系统监测体内放射性核素积存量的变化，视病情和治疗情况适当休息和疗养（如半年至二年）。附：卫生部关于《放射病诊断标准及处理原则》编制说明二十多年来，我国的放射病科和临床工作取得了很大成绩。为总结我们的实践经验，并指导全国放射病工作，我部组织中国人民解放军军事医学科学院、第二机械工业部和中国医学科学院的有关单位起草了《放射病诊断标准及处理原则》，经广泛征求意见，修改定稿，现已发布试行。放射病尚无特异性的诊断指标，必须根据明确超剂量的射线接触史、受照剂量、临床表现和实验室检查综合分析，并排除其他疾病，方能做出诊断。不能依据某一项或几项检查所见就轻易地肯定或否定诊断。放射病，一般是可治愈的。在确诊后，经过治疗和休养可以恢复健康。因此，经临床检查确认治愈后，可撤销放射病的诊断。
一、关于急性放射病。１．多次分割高度不均匀的全身照射所致损伤的特点是：初期反应和病程不一致；局部损伤和全身损伤不一致；白细胞的下降程度和血小板、粒细胞的改变不一致；累积剂量大小和实际所见到的生物效应程度不一致。为估价损伤程度，需估算实效剂量（拉德）。可参照下述公式：照射以头颈部为主时：ｌｇｙ＝１．９０６０－０．５９１１ｌｇｘ照射以腹部为主时：ｌｇｙ＝１．９８１１－０．４４０９ｌｇｙ式中Ｙ：实效剂量为累积剂量的百分数Ｘ：照射天数公式系６０钴意外事故后总结出来的。公式适用条件：（１）照射剂量６０—２６０拉德／次，（２）间隔时间小于２４小时。２、早期分类诊断图系由国内２３１例小剂量照射人员、８例不同程度急性放射病病例和国外４４例核事故受照病例的分析制成。此图实践应用中符合率较好。对小剂量照射人员的诊断误差为３．４％，中度放射病符合率略低。
二、关于慢性放射病１．放射病属非随机性躯体效应，存在着阈剂量。但人类的实践目前尚难于给出一个明确的阈剂量。考虑到：（１）全身一次外照射１００拉德以上才能引起轻度急性放射病。那么，慢性放射病所需照射剂量肯定应高于这一剂量；（２）应在足够长的放射性工龄中受到超最大容许剂量当量的照射。因此，给出一个阈剂量的下限剂量是可能的，如５—１０年内受照剂量１５０—２００雷姆以上。２．造血器官的障碍是多数慢性放射病病例具有的主要临床表现。但肯定这一损害的存在要经多次动态观察。血细胞染色体畸变率和外周血淋巴细胞微核率的增高（按各自实验室正常值高限作标准）仅为受到一定剂量照射的指示。因此，它们的阳性结果不足以作患病诊断的主要依据，但它们显示正常结果则往往不支持慢性放射病的诊断。３．放射病临床实践证明，由于辐射防护的加强和工作人员受照剂量的降低， Ⅱ度慢性放射病已不能见到了，Ⅱ度慢性放射病也很少见，故本标准仅将慢性放射病分为两度。目前见到的多是功能性改变为主的Ⅰ度慢性放射病，停止放射性接触和恰当的治疗是易于恢复的。
三、关于皮肤放射损伤１．皮肤的放射损伤有很宽的范围：从单纯变红直到坏死，即红斑、干性脱皮、渗出性皮炎、坏死和慢性溃疡。脱毛往往是皮肤受照的良好的剂量指示；出现初期红斑的受照剂量约为２００拉德；３００拉德以下不出现脱毛；低于６００拉德脱毛是暂时性的，再高的剂量则是永久性的。而高于１５００拉德的受照剂量则出现急性渗出性皮炎。２．单纯的局部皮肤损害不伴有全身性病变者仅诊断为皮肤损伤，不诊断为放射病。因皮肤放射性损伤而致残废，影响生活者，可享受放射病待遇。
四、关于内照射放射病１．放射性核素进入人体内所致内照射放射病仅见十多例报告，限于３氢、１３７铯、２２６镭、１９８金、１７０铥等几种核素。直接诊断慢性内照射放射病的病例尚未见到报告。因此，限于人类实践经验，草拟详细的诊断标准是困难的，特别是制定急性和慢性的分类诊断标准就更为困难。故仅笼统地给出内照射放射病的诊断标准。２．内照射剂量的估算较复杂。由于人们尚不全面了解各种放射性核素的代谢模式和有关参数，又由于监测手段和方法的限制，及时做出准确的内照射剂量估算往往是困难的。但是，引起内照射放射病的放射性核素进入体内量一定是远远超过有关限制值的，以至对全身或相当于全身的受照剂量当量，肯定高于最大容许年剂量当量的几十倍以上。３．进入体内的放射性核素多以局部损害为主，但诊断为内照射放射病者必定同时伴有全身性损害。仅具备局部损害者不能诊断为内照射放射病。４．在长期医学观察中，特别应对放射性核素诱发有关器官或组织恶性疾病发生率的增高予以注意。收集完整的剂量、临床及病理资料，积累放射远期效应的人类证据。

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