维生素 - 2008-8-28 16:15:00
第二十八章 胃、十二指肠疾病
【考纲要求】
1．胃、十二指肠的解剖：①胃的解剖；②十二指肠的解剖。
2．胃、十二指肠溃疡的外科治疗：①胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证；②主要手术目的、方法及术后并发症。
3．胃、十二指肠溃疡并发症：①急性穿孔的诊断、治疗原则；②大出血的诊断、手术指征；③瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗。
4．胃癌：①胃癌的诊断；②外科治疗。
【考点纵览】
1．胃血循环丰富，沿胃大弯有胃大弯动脉弓（由胃网膜左、右动脉构成）。沿胃小弯有胃小弯动脉弓（由胃左、右动脉构成）。
2．十二指肠全段是C行，环抱胰头。分为上部、降部、水平部和升部。空肠起始部的标志是Treitz韧带。
3．应熟记胃、十二指肠溃疡外科治疗适应证。
4．胃大部切除术术式有毕Ⅰ式和毕Ⅱ式胃大部切除术。
5．胃迷走神经切除术包括三类：迷走神经干切断、选择性迷走神经切断及高选择性迷走神经切除。
6．胃十二指肠溃疡急性穿孔部位多在十二指肠球前壁和胃小弯，有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。
7．胃十二指肠溃疡急性大出血部位多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁。主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻突出的症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。
8．胃溃疡疼痛节律改变，无原因上腹不适、消瘦、贫血应警惕胃癌可能，应酌情进行三项关键检查：X线钡餐、胃镜、胃癌细胞学检查，以提高诊断率。
【历年考题点津】
1．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是
A．呕吐
B．腹胀
C．消瘦
D．贫血
E．脱水
答案：A
2．胃十二指肠消化性溃疡穿孔最好发部位是
A．十二指肠球部前壁
B．十二指肠球部后壁
C．胃小弯
D．胃大弯
E．胃底
答案：A
3．男性，20岁，突发上腹剧痛3小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选的检查方法是
A．腹腔诊断性穿刺
B．立位腹部X线平片
C． CT检查
D． B超检查
E． X线胃肠钡餐检查
答案：B
试题点评：消化道穿孔时80％病人可见右膈下游离气体。
4．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是
A．上腹部胀痛
B．呕吐大量宿食
C．胃型和蠕动波
D．空腹振水音
E．代谢性酸中毒
答案：E
5．选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是
A．进一步降低胃酸
B．防止手术后腹泻
C．减低溃疡复发率
D．解除胃滞留
E．有利于消化吸收功能
答案：D
6．提高胃癌治愈率的关键在于
A．术前、术中、术后化疗
B．根治性手术
C．早期诊断
D．放射治疗
E．综合治疗
答案：C
7．男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是
A．禁食、胃肠减压
B．输液
C．应用糖皮质激素
D．肌注新斯的明
E．紧急手术治疗
答案：E
试题点评：术后出现呕吐治疗主要为非手术治疗，一般均能治愈。
8．男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示隔下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是
A．胃大部切除术
B．大网膜覆盖、穿孔缝合术
C．迷走神经切断加胃窦切除术
D．高选择性迷走神经切断术
E. 缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
答案：A
试题点评：典型的胃溃疡穿孔，最佳的手术方式为胃大部切除术。
9．男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是
A．毕Ⅰ式胃大部切除术
B．毕Ⅱ式胃大部切除术、
C．胃空肠吻合术
D．迷走神经干切断术
E．选择性胃迷走神经切断术
答案：B
试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
10．一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹（球部）溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是
A．全腹压痛及肌紧张
B．肠鸣音亢进
C．肝浊音界消失
D．呼吸浅快，腹肌呈板样
E．发热及白细胞计数上升
答案：B
试题点评：溃疡穿孔后出现急性腹膜炎表现，因此B不应出现。
11．女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右骼窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为
A．急性盆腔炎
B．原发性腹膜炎
C．单纯性阑尾炎
D．右侧输尿管结石伴感染
E．十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔
答案：E
试题点评：溃疡穿孔胃内容物可沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛，右髂窝内有较多淡黄色混浊液体也支持诊断。
（12～14题共用题干）
男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130/ 80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g/L，血白细胞数8.0×109/L。
12．首先应采取的检查为
A．腹部立位X线平片
B．腹部B超
C．腹腔穿刺
D．腹部MRI
E．腹部CT
答案：A
试题点评：据临床表现考虑为消化性溃疡穿孔，消化道穿孔时80％病人可见右膈下游离气体。
13．以下提示病情危险的是
A．恶心、呕吐频繁
B．体温持续升高，寒战
C．脉搏加快，体温上升
D．腹痛加重，大汗淋漓
E．脉搏加快，体温下降
答案：E
试题点评：脉搏加快，体温下降考虑出现休克。
14．若腹穿抽出较多液体，应尽早采取的治疗措施是
A．胃肠减压、输液
B．镇痛镇静治疗
C．全量应用抗生素
D．输液、纠正水、电解质酸碱失衡
E．手术探查
答案：E
试题点评：腹穿抽出较多液体，考虑穿孔破损较大，因此应尽早手术。
15．胃大部分切除患者出现贫血，其主要原因是
A．HCl减少
B．粘液减少
C．内因子减少
D．HCO-3减少
E．胃蛋白酶活性减弱
答案：C
16．胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为
A．腹泻
B．碱性反流性胃炎
C．出血
D．呕吐
E．吻合口溃疡
答案：B
17．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是
A．溃疡病穿孔
B．应激性溃疡
C．瘢痕性幽门梗阻
D．胃后壁溃疡
E．溃疡病出血
答案：C
18．残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少
A． 1年
B． 2年
C． 3年
D． 4年
E． 5年
答案：E
19．男性，30岁，突发上腹剧痛2小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是
A．腹腔诊断性穿刺
B．立位腹部X线平片
C． CT检查
D． B超检查
E． X线胃肠钡餐检查
答案：B
试题点评：消化道穿孔时80％病人可见右隔下游离气体。
20．男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括
A．毕Ⅰ式胃大部切除术
B．毕Ⅱ式胃大部切除术
C．迷走神经干切断术
D．选择性迷走神经切断术
E．高选择性迷走神经切断术
答案：A
试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
(21～23题共用题干)
男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
21．该病人术后5天出现黑便，最可能的原因是
A．小弯侧关闭止血不确切
B．吻合口出血
C．吻合口部分粘膜坏死脱落
D．应激性溃疡
E．术后胃内残余血
答案：C
试题点评：术后胃出血原因多为吻合口出血，发生在术后4～6天者，多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起。
22．术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括
A．胃肠减压
B．输血
C．应用皮质激素
D．肌肉注射新斯的明
E．即刻手术
答案：E
试题点评：术后呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
23．该病人术后可能出现的营养性并发症不包括
A．体重减轻
B．溶血性贫血
C．腹泻
D．脂肪泻
E．骨病
答案：B
24．胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了
A．主细胞
B．壁细胞
C．黏液细胞
D．G细胞
E．嗜银细胞
答案：B
25．胃癌最好发的部位是
A．幽门管
B．胃窦大弯侧
C．胃体大弯侧
D．胃窦小弯侧
E．贲门小弯侧
答案：D
26．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是
A． X线钡餐检查
B． CT检查
C．胃液细胞学检查
D．胃液分析
E． B超
答案：A
试题点评：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。
27．男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重。且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示十二指肠球部变形。血白细胞11×109/L，中性粒细胞0.78。诊断首先考虑为
A．慢性胃炎
B．胃溃疡
C．胃癌
D．十二指肠穿透性溃疡
E．胃黏膜脱垂
答案：D
试题点评：据症状及钡餐可诊断十二指肠球部溃疡，疼痛加重。且呈持续性向腰背部放射，有时低热，考虑慢性穿孔，因此选D。
28．胃大部切除术后早期并发症是
A．吻合口溃疡
B．胃排空延迟
C．贫血
D．碱性反流性胃炎
E．残胃癌
答案：B
29．男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后 20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是
A．吻合口梗阻
B．急性完全性输入段梗阻
C．慢性不完全性输入段梗阻
D．输出段梗阻
E．倾倒综合征
答案：C
试题点评：典型的临床表现。
(30～31题共用题干)
男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。
30．最有价值的辅助检查是
A．B超
B．腹部CT
C．纤维胃镜
D．腹部X线平片
E．全消化道钡餐
答案：C
试题点评：男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食考虑为胃癌合并幽门梗阻，上腹可见胃型，可闻及振水音进一步证实诊断，因此选C。
31．患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
A．低钾血症、代谢性碱中毒
B．高钾血症、代谢性酸中毒
C．高钾血症、代谢性碱中毒
D．低钾血症、代谢性酸中毒
E．低氯血症、代谢性酸中毒
答案：A
试题点评：幽门梗阻最常见的为低钾血症，代谢性碱中毒。
第二十九章 肠疾病
【考纲要求】
1．肠梗阻：①病因和分类；②病理和病理生理变化；③临床表现和诊断；④单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别；⑤机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别；⑥高位与低位肠梗阻的鉴别；⑦各类肠梗阻的治疗。
2．结肠癌：①病理和分期；②结肠癌的临床表现和诊断；③结肠癌的治疗原则。
3．肠炎性疾病：非特异性炎性肠疾病的手术治疗适应证。
【考点纵览】
1．肠梗阻的概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。按发病原因分为机械性、动力性及血运性肠梗阻三大类。
2．急性完全性肠梗阻，肠管膨胀变薄，易致血运障碍，甚至绞窄、穿孔、腹膜炎；慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚。
3．肠梗阻全身病理生理变化为：大量体液丢失致缺水、休克和代谢性酸碱平衡紊乱；感染中毒及呼吸循环功能衰竭。
4．各型肠梗阻的共同临床表现为痛、吐、胀、闭及相应的腹部体征。立位腹部X线透视或平片可见液气面，则可确立诊断。
5．肠梗阻手术治疗的适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。
6．结肠癌早期症状为排便习惯改变及黏液血便出现。
7．诊断结肠癌较有意义的检查为X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检。
【历年考题点津】
1．肠梗阻的诊断中最重要的是确定
A．梗阻原因
B．肠壁血运有无障碍
C．肠梗阻部位高低
D．梗阻程度
E．肠梗阻发生速度
答案：B
2．在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的化验检查项目是
A．血气分析
B．血红蛋白测定
C．血白细胞计数
D．尿常规检查
E．呕吐物隐血试验
答案：E
3．腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，最可能的诊断是
A．急性水肿性胰腺炎
B．急性化脓性胆囊炎
C．腹膜后血肿
D．完全性绞窄性肠梗阻
E．宫外孕破裂
答案：D
4．乙状结肠癌最早出现的临床表现是
A．腹部隐痛
B．大便习惯改变
C．恶心呕吐
D．腹内肿块
E．消瘦、贫血
答案：B
5．女，60岁，全腹胀痛3个月，伴渐进性排便困难，从每日1次到2～3天大便一次，大便有粘液或带血。体检：贫血貌、腹膨隆、未见肠型、肠鸣音亢进、未及肿块，其诊断最可能是
A．回盲部结核
B．粘连性肠梗阻
C．溃疡性结肠炎
D．降结肠癌
E．家族性息肉病
答案：D
试题点评：老年人，大便习惯改变，加之肠梗阻的表现首先考虑D。
6．盲肠癌病人最少见的合并症是
A．缺铁性贫血
B．大肠梗阻
C．右下腹包块
D．急性阑尾炎
E．原因不明的低热和消瘦
答案：B
7．男，56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心腹胀2天入院，无发热，体检：腹膨隆，见肠型。肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，可能的诊断是
A．麻痹性肠梗阻
B．低位小肠梗阻
C．高位小肠梗阻
D．坏死性小肠炎
E．乙状结肠扭转
答案：B
试题点评：根据典型的临床表现首先确定为肠梗阻，肠鸣音亢进可排除麻痹性肠梗阻，腹平片表现进一步确定为B。
8．男性,45岁,进行性消瘦,贫血、乏力、右下腹们及包块,大便隐血试验阳性。最可能的诊断是
A．降结肠癌
B．结肠息肉
C．溃疡性结肠炎
D．升结肠癌
E．慢性细菌性痢疾
答案：D
试题点评：中年男性，便血，进行性消瘦，右下腹肿块，首先考虑升结肠癌。
9．机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的主要区别在于早期
A．有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气
B．有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
C．呕吐是否剧烈且频繁
D．有无休克
E．有无酸碱失衡、电解质紊乱
答案：B
10．结肠癌最早出现的临床症状是
A．腹部肿块
B．全身症状如贫血、消瘦、低热等
C．肠梗阻症状
D．排便习惯和粪便性状的改变
E．阵发性绞痛
答案：D
11．男性，31岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，现最为重要的是了解梗阻的
A．原因
B．部位
C．程度
D．发生速度
E．是否绞窄
答案：E
（12～14题共用题干）
男性，58岁，进行性贫血。消瘦、乏力半年。有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。
12．下列各项检查可明确诊断的是
A．纤维结肠镜
B． CEA
C． CT
D． B超
E． X线钡餐检查
答案：A
试题点评：中年男性，进行性贫血，右中腹肿块，首先考虑升结肠癌。可行纤维结肠镜明确诊断。
13．如果需要手术治疗，术前准备最重要的是
A．纠正营养
B．肠道准备
C．心肺功能检查
D．肝肾功能检查
E．心理准备
答案：B
14．行标准根治术后病理结果为Dukes B期，其 5年生存率为
A． 25%
B． 35%
C． 45%
D． 55%
E． 65%
答案：E
15．男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻半年入院。查体：右侧腹部可触及8cm×5cm肿块，血常规：血红蛋白72g/L，该病人最可能的诊断为
A．乙状结肠癌
B．升结肠癌
C．阑尾类癌
D．横结肠癌
E．降结肠癌
答案：B
试题点评：老年男性，进行性消瘦，贫血，右侧腹肿块，首先考虑升结肠癌。
16．男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面。最可能的诊断为
A．阑尾周围脓肿
B．急性肠梗阻
C．急性胰腺炎
D．急性胆囊炎
E．急性化脓性胆管炎
答案：B
试题点评：典型的临床表现。
17．诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是
A．阵发性腹部绞痛
B．有气过水音和金属音
C． X线检查小肠有多个阶梯状液
D．频繁呕吐，呕吐物为胃肠液
E．腹肌紧张，有压痛和反跳痛
答案：E
18．有关结肠癌的描述，正确的是
A．溃疡型癌多见于右半结肠,一般预后良好
B．肿块型癌多发生在乙状结肠,易引发肠梗阻
C．肿块型癌多发生在升结肠,易引发肠梗阻
D．浸润型癌多发生在左半结肠,易引起肠腔狭窄
E．病人血清CEA均增高
答案：D
（19～20题共用题干）
女性，35岁，脾切除、小肠切除吻合术后第5天，已排气，头痛、恶心、腹胀，随后出现寒战，四肢发绀，体温39.6℃，脉搏108次／分，血压135/85mmHg，近24小时尿量650ml。轻度腹胀，腹软，全腹轻痛，无反跳痛肌紧张。肠鸣音3次／分。
19．最有可能出现异常的是
A．白细胞计数
B．尿常规检查
C．立位腹部透视
D．腹部超声检查
E．血清钾离子
答案：A
试题点评：术后寒战，发热，考虑为感染，因此选A。
20．最可能的原因为
A．小肠吻合口漏
B．手术后创面出血
C．急性肾功能衰竭
D．革兰阴性杆菌感染
E．高位肠梗阻
答案：D
(21～22题共用备选答案）
A．脾曲结肠癌，Dukes C期
B．乙状结肠癌，Dukes A1期
C．横结肠癌，Dukes A2期
D．乙状结肠癌，Dukes D期
E．降结肠癌，Dukes B期
21．根治术后5年生存率为65％的是
答案：E
22．根治术后5年生存率为30％的是
答案：A
第三十章 阑尾炎
【考纲要求】
1．急性阑尾炎：①阑尾的解剖与生理；②阑尾炎的病因和病理类型；③临床表现；④诊断与鉴别诊断；⑤治疗与手术并发症。
2．特殊类型阑尾炎：①婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则；②老年人急性阑尾炎的特点和处理原则；③妊娠期急性阑尾炎的特点和处理原则；④慢性阑尾炎的诊断和治疗。
【考点纵览】
1．阑尾动脉为回结肠动脉的终末分支，当血运障碍时，易致阑尾坏死。
2．急性阑尾炎是外科最常见的急腹症。
3．梗阻是阑尾炎的主要病因。因阑尾是与盲肠相通的弯曲盲管，管腔狭小，蠕动慢。
4．急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛。
5．急性阑尾炎典型的体征是右下腹有一固定的压痛点。
6．注意阑尾炎的鉴别诊断。
7．急性阑尾炎一经诊断应立即手术。如脓液较多应放置引流。
8．特殊类型阑尾炎症状不典型，诊断应慎重仔细，一经确诊应积极手术治疗。
9．对慢性阑尾炎诊断有帮助的检查为X线钡剂灌肠检查及B超检查。
【历年考题点津】
1．阑尾解剖位置的体表投影应当是
A．通过脐横线与右锁骨中线的交点
B．右骼前上棘至脐连线中内1/3处
C．右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处
D．右髂前上棘至脐连线的中外1/3处
E．位置不定，经常变异
答案：D
2．处理阑尾断端不宜采用的是
A．单纯结扎
B．结扎加荷包缝合包埋
C．单纯荷包缝合包埋
D．包埋加系膜脂肪覆盖
E．断端直接用石炭酸烧灼
答案：E
3．老年急性阑尾炎的临床特点是
A．阑尾容易缺血、坏死
B．腹痛、恶心明显
C．常有寒战、高热
D．右下腹压痛明显
E．显著腹肌紧张
答案：A
4．关于小儿急性阑尾炎，错误的是
A．病情发展快且重
B．右下腹体征明显
C．穿孔率达30%
D．并发症及死亡率较高
E．宜早期手术
答案;B
5．导致阑尾穿孔最主要的因素是
A．阑尾腔阻塞
B．阑尾壁受粪石压迫缺血
C．细菌毒力
D．淋巴管阻塞
E．免疫力低
答案：A
6．女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛 2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是
A．行阑尾切除术
B．围手术期加用黄体酮
C．手术切口应偏低
D．尽量不用腹腔引流
E．可应用广谱抗生素
答案：C
试题点评：妊娠期阑尾炎手术切口应偏高。
7．急性阑尾炎常见的最典型临床表现是
A．阵发性右下腹痛
B．腰大肌试验阳性
C．发热
D．转移性腹痛
E．恶心呕吐
答案：D
8．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和
A．内脏小神经
B．第10胸神经
C．第12胸神经
D．内脏大神经
E．第1腰神经
答案：A
9．成人阑尾切除术后1天出现烦躁、剧烈腹痛。心率112次／分，血压90/60mmHg，腹胀，全腹压痛，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是
A． B超
B． CT
C． MRI
D．腹腔穿刺
E．立位腹平片
答案：D
10．女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎入院，行阑尾切除术。术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39℃，大便4～6次／日，呈水样。肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。首先应考虑的并发症是
A．急性肠炎
B．阑尾残株炎
C．门静脉炎
D．肠间隙脓肿
E．盆腔脓肿
答案：E
试题点评：据急性腹膜炎治疗后体温升高，直肠刺激症状，应考虑E。
外科续：第三十一章 直肠肛管疾病
第三十一章 直肠肛管疾病
【考纲要求】
1．解剖要点：①直肠的解剖；②肛管的解剖。
2．检查方法：①直肠指检的意义及体位；②特殊检查方法。
3．肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断。
4．直肠癌：①临床表现与诊断；②手术方法及适应证。
【考点纵览】
1．牢记齿状线的意义。
2．肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术不慎完全切除，可引起大便失禁。
3．直肠肛管周围间隙与肛周脓肿的发生和治疗有关，应理解记忆。
4．直肠指诊常用体位：胸膝位、截石位、左侧卧位、蹲位和弯腰前倾位。
5．肛裂典型临床表现为疼痛、便秘和出血。
6．无痛性、间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期常见症状；血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。
7．排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直肠癌。直肠指检是重要的检查方法，大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施。
8．根据癌肿距肛门距离、大小确定具体术式。
【历年考题点津】
1．肛裂的主要特点为
A．无痛性血便
D．肛门部位下坠感
C．肛门疼痛伴血便
D．肛门口有分泌物
E．粪便上附有新鲜血液
答案：C
2．发现早期直肠癌最有效的方法是
A．盲肠指诊
B．大便隐血
C．直肠镜
D．CEA
E．钡灌肠
答案：C
3．女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血（++），直肠指诊：距肛门8cm触到一肿物约3cm×3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为
A．放疗
B．化疗
C．根治性手术
D．中药治疗
E．激光烧灼
答案：C
试题点评：直肠癌首选的治疗方法为根治性手术。
4．有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是
A．齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔
C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
D．齿状线以上淋巴引流人骼外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配
答案：D
(5～8题共用题干)
女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及
5．该患者可能的诊断是
A．直肠癌
B．乙状结肠癌
C．降结肠癌
D．升结肠癌
E．盲肠癌
答案：A
试题点评：据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能。
6．进一步检查应首先采用
A．肛门指检、直肠镜检
B．大便常规加涂片
C．腹部B超
D．腹部X线平片
E．钡剂灌肠
答案：A
试题点评：肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，直肠镜可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。
7．此病人主要的治疗应采取
A．肠造瘘术
B．根治性切除术
C．化学治疗
D．放射治疗
E．免疫治疗
答案：B
试题点评：直肠癌首选的治疗方法为根治性切除。
8．病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes（我国补充分类）
A． A
B． A2
C． B
D． C1
E． C2
答案：A
9．肛裂“三联征”是指
A．内痔、外痔、肛裂
B．肛裂、内痔、前哨痔
C．内痔、外痔、前哨痔
D．肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥大
E．肛裂、外痔、前哨痔
答案：D
10．距肛缘4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是
A．直肠前切除术
B．经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
C．经腹会阴联合直肠癌根治术
D．拉下式直肠癌切除术
E．经直肠镜肿瘤切除术
答案：C
11．女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是
A．内痔
B．外痔
C．直肠癌
D．肛瘘
E．肛裂
答案：E
试题点评：据疼痛、便秘和出血可诊断。
（12～14题共用题干）
男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。
12．首先应进行的检查是
A．直肠指诊
B．钡灌肠检查
C．腹部CT
D．直（乙状结）肠镜检
E．B超检查
答案：A
试题点评：据典型的临床表现应考虑直肠癌，直肠指诊是直肠肛管疾病重要的检查方法。
13．若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12cm，肿块直径约4cm。最佳手术方式应选择
A．Miles手术
B．乙状结肠造口术
C．Hartmem手术
D．Dixon手术
E．局部切除
答案：D
试题点评：距肛缘7cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为Dixon手术（直肠前切除术）。
14．术后可不追加化疗的条件是
A． Dukes A期
B． Dukes B期
C． Dukes C1期
D． Dukes C2期
E． Dukes D期
答案：A
试题点评：Dukes A期直肠癌根治性切除术后可不追加化疗。
15．发现早期直肠癌最有意义的方法是
A．直肠镜
B．钡灌肠
C． B超
D．大便潜血检查
E． CT
答案：A
16．女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日3～4次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是
A．B超
B．CT
C．CEA
D．直肠指诊、结肠镜
E．大便潜血试验
答案：D
试题点评：大便习惯的改变首先考虑大肠癌，左下腹似可扪及包块，边界不清进一步证实诊断，因此选择D。
17．女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为
A．经腹会阴直肠癌根治术
B．经腹直肠癌切除术
C．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
D．拉下式直肠癌切除术
E．局部切除加放疗术
答案：B
试题点评：距肛缘7cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为经腹直肠癌切除术（Dixon手术，直肠前切除术）。