维生素 - 2008-8-28 16:13:00
第七章 围手术期处理
【考纲要求】
1．围手术期处理：①一般准备；②特殊准备。
2．术后处理：①卧位、术后活动；②饮食、输液；③创口与引流；④术后不适的处理。
3．术后并发症：①临床表现；②处理。
【考点纵览】
1．手术分为择期手术、限期手术和急症手术。
2．手术前12小时禁食，4～6小时禁水，禁烟1～2周。
3．结肠手术前3天进全流食，口服缓泻剂和肠道抗生素，手术前晚清洁灌肠。
4．高血压病人，将血压降到略高于正常血压的程度。
5．急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。
6．血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L)、尿糖（＋～＋＋）。
7．术后重点观察生命体征、伤口敷料及引流管情况。
8．切口分类：Ⅰ表示清洁切口；Ⅱ表示可能污染切口；Ⅲ表示污染切口。
9．手术切口疼痛当日最明显，1～2天后逐渐减轻。
10．呕吐常因麻醉引起胃肠功能紊乱所致。
11．尿潴留多由于麻醉后排尿反射未恢复，肛管、直肠等盆底手术，以及病人不习惯在床上排尿所致。导尿时1次排尿不大于1000ml。
12．术后3～6天的发热，要警惕感染的可能。
13．术后出血多发生在术后1～2天内。
14．术后发热的原因可能是感染，如尿路、切口、肺部或腹腔感染。
15．切口裂开常发生于术后1周左右，与老年人体弱、营养不良、切口感染及术后腹内压突然增加有关。
16．术前控制呼吸道感染，戒烟2周，术后鼓励病人咳痰。
【历年考题点津】
1．手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后
A． 1～2天
B． 3天
C． 4天
D． 5天
E． 5天以后
答案：A
2．手术后，胃肠减压管拔除的指征是
A．术后3天
B．腹痛消失
C．已经肛门排气
D．可闻及肠鸣音
E．腹胀消失
答案：C
3．对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后
A． ＜1周
B． 1～2周
C． 3～4周
D． 5～6周
E． >6周
答案：C
4．下列各种引流管，不正确的处理是
A．要注意观察各种引流管是否通畅
B．仔细记录引流液的色泽和容量
C．留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除
D．胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去
E．腹腔烟卷引流一般在术后24～72小时拔
除
答案：C
(5～6题共用题干)
男性，40岁，患十二指肠溃疡，择期经上腹正中切口行胃大部切除术，并置切口内乳胶片引流。
5．一般拔除引流片的时间为
A．术后1～2天
B．术后3～4天
C．术后5～6天
D．术后7～8天
E．术后9～10天
答案：A
6．正常情况下，该患者拆线时间应为术后
A． 3～4天
B． 5～6天
C． 7～9天
D． 10～12天
E． 12天以上
答案：C
7．疝手术病人入院时血压150/96mmHg。针对此血压值正确的处理是
A．术前用降压药
B．术前不用降压药
C．术中用降压药
D．术后不用降压药
E．术前术后均用降压药
答案：B
8．预防术后肺不张最主要的措施是
A．应用大量抗生素
B．蒸汽吸入
C．多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽
D．应用祛痰药物
E．氧气吸入
答案：C
9．男，18岁，因急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，将缝线拆除后引出20ml脓液，10天后再次缝合而愈合，该病人切口愈合类型应记为
A．Ⅱ／乙
B．Ⅱ／丙
C．Ⅲ／甲
D．Ⅲ／乙
E．Ⅲ／丙
答案：C
（10～11题共用备选答案）
A．疼痛
B．发热
C．恶心、呕吐
D．腹胀
E．呃逆
10．外科术后最常见的是
答案：A
11．术后麻醉反应的是
答案：C
12．手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了
A．减少术后感染
B．防止术后腹胀
C．防止吻合口瘘
D．防止术后伤口裂开
E．防止麻醉或手术中呕吐
答案：E
13．行颈、胸手术后，病人应采取的体位是
A．平卧位
B．侧卧位
C．高坡卧位
D．低半坐位
E．15°～30°头高脚低斜坡卧位
答案：C
14．术后3～6天发热的最常见原因是
A．代谢异常
B．低血压
C．肺不张
D．输血反应
E．感染
答案：E
15．女性，62岁，诊断胃癌，血压160/100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是
A．纠正贫血
B．改善营养状态
C．检测肝功能
D．血压降至正常
E．血生化检查
答案：D
试题点评：血压160/100mmHg以下可不做特殊准备。余选项均为术前必要的准备项目。
第八章 外科病人的营养代谢
【考纲要求】
1．外科病人的营养需求：①人体基本的能量储备与需要；②创伤与感染的代谢变化与营养需求。
2．外科病人的营养补充：①肠外营养的适应证、方法与并发症；②肠内营养的适应证、方法与并发症。
【考点纵览】
1．正常成人一般每日约需能量7535kJ (1800kcal)。
2．创伤后或严重感染时BEE(基础能量消耗）可增加20％～40%，大面积烧伤时BEE增加50%～100%，一般的择期手术增加10％左右。
3．外科营养包括经胃肠道和胃肠外两种。
4．肠外营养的适应证。
5．肠外营养的并发症可分为技术性、代谢性和感染性三类。
6．肠内营养的适应证。
【历年考题点津】
1．全胃肠外营养治疗时，补充氮（g）和热量 (kcal）的比例一般为
A． 1:10
B． 1:50
C． 1:100
D． 1:150
E． 1:300
答案：D
2．机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下，能量代谢的变化中，错误的是
A．机体出现高代谢和分解代谢
B．脂肪动员加速
C．蛋白质分解加速
D．处理葡萄糖能力增强
E．机体处于负氮平衡
答案：D
3．下列各项关于全胃肠外营养的指征中，不包括
A．短肠综合征
B．大面积烧伤
C．急性坏死性胰腺炎
D．溃疡性结肠炎急性期
E．肢体外伤性失血
答案：E
4．应用全胃肠外营养时，氮和热量之比应为
A． 150～80)kcal
B． 1100～120)kcal
C． 1150～200)kcal
D． 1210～240)kcal
E． 1:250kcal以上
答案：C
5．长期肠外营养支持者，应选择的穿刺血管是
A．颈内静脉
B．大隐静脉
C．颈外静脉
D．足背静脉
E．头静脉
答案：A
6．肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是
A．误吸
B．腹胀、腹泻
C．肠炎
D．肠道细菌移位
E．胆囊结石
答案：B
第九章 外科感染
【考纲要求】
1．概论：①感染发生的原因与预防；②病理；③诊断；④治疗原则。
2．软组织急性感染与手部急性化脓性感染：①病因与临床表现；②处理。
3．全身化脓性感染：①种类；②诊断；③治疗原则。
4．特殊性感染：①破伤风的临床表现、诊断、防治；②气性坏疽的临床表现、诊断、防治。
【考点纵览】
1．外科感染的概念。
2．局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状。
3．波动感是诊断浅部脓肿的主要依据。
4．疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
5．面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。
6．多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。
7．痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。唇痈禁忌手术。
8．急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。
9．急性蜂窝织炎如不能控制扩散者和位于口底领下者，要及时做多处切开引流。对有捻发音的蜂窝织炎也应早做切开。
10．丹毒是β-溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵人而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。
11．脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌，可由远处感染灶经血流转移形成。
12．注意脓毒败血症、败血症和脓血症的概念、特点和治疗原则。
13．真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。
14．破伤风是由革兰阳性厌氧性芽胞杆菌产生的外毒素而引起的毒血症。
15．破伤风典型的肌肉强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、M肌、肋间肌。
16．破伤风病人神志始终清楚。
17．应用类毒素注射，以获得自动免疫。注射破伤风抗毒素（TAT）属于被动免疫。
18．注射青霉素可以抑制破伤风杆菌及防止感染。
19．破伤风防治并发症的最主要措施是确保呼吸道通畅。抽搐难以控制时应尽早气管切开。
20．伤口分泌物涂片，发现大量革兰阳性粗大杆菌；白细胞计数很少；X线检查伤口肌群间有气体是诊断气性坏疽的三项重要依据。
【历年考题点津】
1．下列不应预防性应用抗生素的手术是
A．甲状腺癌根治手术
B．腹外疝修补术
C．门静脉高压症，分流术
D．结肠癌根治术
E．主动脉瘤切除血管移植术
答案：B
(2～6题共用备选答案）
A．金黄色葡萄球菌
B．溶血性链球菌
C．大肠杆菌
D．绿脓杆菌
E．变形杆菌
2．脓液稠厚，有恶臭或粪臭
答案：E
3．脓液稠厚、黄色、不臭
答案：A
4．常伴有转移性脓肿
答案：A
5．大面积烧伤创面感染最常见的细菌
答案：D
6．虽易引起败血症，但一般不发生转移性脓肿
答案：B
(7～11题共用备选答案）
A．不凝的血性液体
B．黄绿色透明液体，无臭味
C．稀脓性液体，略带臭味
D．淡黄色透明液体
E．黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味
下列疾病的穿刺液分别是以上哪种液体。
7．肛周脓肿
答案：C
8．急性阑尾炎穿孔
答案：E
9．乳腺癌术后皮下积液
答案：D
10．脾破裂
答案：A
11．胃十二指肠急性穿孔
答案：B
12．男，70岁，上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节，中央部有灰黄色小脓栓形成，错误的处置是
A．休息
B．外敷鱼石脂膏
C．挤出脓栓，以利引流
D．应用抗生素
E．湿热敷
答案：B
试题点评：患者为疖，位于上唇部位疖挤压会造成颅内化脓性感染。
13．与金黄色葡萄球菌毒力有关的因素
A．形成血浆凝固酶的能力
B．特异性细胞糖类的存在
C．耐药性
D．透明质酸酶
E．磷酸酶活力
答案：A
14．气性坏疽最关键的治疗措施是
A．大剂量青霉素
B．高压氧疗法
C．输血、输液
D．紧急手术处理
E．补充足够的营养
答案：D
（15～18题共用题干）
男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。检查：血压114/70mmHg，左脚趾甲沟部红肿破溃。血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89%。
15．初步诊断是
A．左脚趾甲沟炎
B．左脚趾坏疽
C．左侧小腿丹毒
D．左小腿蜂窝织炎
E．感染性休克
答案：A
试题点评：据典型的临床表现诊断。
16．左脚趾经切开引流处理后应给予
A．大剂量青霉素
B．激素
C．退热剂
D．庆大霉素
E．维生素
答案：A
试题点评：患者存在全身感染症状，应用抗生素，引起甲沟炎的致病菌多为金葡菌，因此选用青霉素。
17．经处理3天后病人体温升高，且血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有
A．败血症
B．DIC
C．感染性休克
D．多器官衰竭
E．菌血症
答案：A
试题点评：患者全身感染后血压下降首先应考虑败血症。
18．经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性。根据经验首选抗生素是
A．丁胺卡那霉素
B．环丙沙星
C．红霉素
D．万古霉素
E．甲硝唑
答案：D
试题点评：金黄色葡萄球菌的有效药物为万古霉素。
19．注射破伤风抗毒素（TAT)的目的是
A．对易感人群进行预防接种
B．对可疑或确诊的破伤风患者进行紧急预防或治疗
C．杀灭伤口中繁殖的破伤风梭（杆）菌
D．主要用于儿童的预防接种
E．中和与神经细胞结合的毒素
答案：B
20．关于破伤风，正确的描述是
A．颈部肌肉强烈收缩最早出现
B．光线不能诱发全身肌肉抽搐
C．严重者神志不清
D．可出现尿潴留
E．不会发生骨折
答案：D
21．明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是
A．抗生素治疗观察
B．血液细菌培养
C．穿刺细菌培养
D．气味
E．颜色
答案：C
22．外科感染的局部治疗方法中错误的是
A．散瘀消肿
B．患部适当活动，促进循环
C．伴有严重中毒症状时切开减压
D．必要时切除发炎脏器
E．加强营养支持
答案：B
23．下述各项控制梭状芽孢杆菌生长繁殖的方法中错误的是
A．用氧化剂冲洗创口
B．用止血带防止感染扩散
C．用3个大气压的纯氧治疗
D．投给大剂量的青霉素
E．可使用四环素
答案：B
24．有关痈处理方法错误的是
A．中央部坏死组织多，全身症状重者，应手术治疗
B．切口应超出炎症范围
C．切开至皮肤全层
D．尽量剪除坏死组织
E．唇痈不宜切开
答案：C
(25～27题共用题干)
男，10岁，右足底被铁锈钉刺伤10天，突然出现张口困难，继之出现苦笑面容，角弓反张，声响及触碰病人可诱发上述症状，病人神志清楚，不发热。
25．该病致病菌属于
A．革兰染色阴性大肠杆菌
B．革兰染色阴性厌氧拟杆菌
C．革兰染色阴性变形杆菌
D．革兰染色阳性梭形芽孢杆菌
E．革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌
答案：E
试题点评：根据典型的临床表现可诊断为破伤风，破伤风杆菌为革兰染色阳性厌氧芽抱杆菌。
26．该病属于
A．毒血症
B．菌血症
C．败血症
D．脓血症
E．脓毒血症
答案：A
试题点评：破伤风为毒血症，破伤风杆菌并不进人血液循环。
27．对机体威胁最大的是
A．肌肉断裂
B．骨折
C．尿潴留
D．持续的呼吸肌痉挛
E．营养障碍
答案：D
试题点评：持续的呼吸肌痉挛可致窒息。
(28～30题共用备选答案）
A．大肠杆菌
B．拟杆菌
C．绿脓杆菌
D．溶血性链球菌
E．金黄色葡萄球菌
28．脓液有甜腥臭味的是
答案：C
29．脓液量多，淡红色，稀薄的是
答案：D
30．脓液恶臭，普通细菌培养阴性的是
答案：B
31．禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是
A．青霉素G
B．阿莫西林
C．头孢曲松
D．阿米卡星
E．阿奇霉素
答案：D
32．发生外科感染的必要条件不包括
A．外界病菌大量侵入组织
B．人体正常菌群变成病菌
C．病菌在组织内大量繁殖
D．人体抵抗能力有一定缺陷
E．组织内的有氧环境
答案：E
33．不能引起特异性感染的是
A．破伤风杆菌
B．结核杆菌
C．β-溶血性链球菌
D．真菌
E．梭状芽胞杆菌
答案：C
34．男,18岁,右手背部深Ⅱ度烧伤10天,近一天出现乏力、头痛及张口困难,不恰当的诊治措施是
A．手背部烧伤部位清创
B． TAT2万U静脉注射
C．腰穿脑脊液检查
D．白蛋白20g静脉注射
E．10％水合氯醛30ml保留灌肠
答案：C
试题点评：病人诊断为破伤风，A、B、D、E均为其处理措施。
第十章 创伤和战伤
【考纲要求】
1．概论：①分类；②创伤的诊断；③急救及治疗原则。
2．火器伤的处理原则。
【考点纵览】
1．急救措施包括通气、止血、包扎、固定和搬运。
2．必须优先抢救的急症：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等。
3．软组织挫伤处理：早期局部冷敷，减少组织内出血；中后期温敷和理疗，以利炎症消退、疼痛缓解和肿胀消退。
4．开放性伤口可分为3类：清洁伤口、污染伤口和感染伤口。
5．清创术尽可能在创伤后6～8小时内实施。
6．缝合分为一期缝合、二期缝合和延期缝合。
【历年考题点津】
1．某病人因车祸被抬入急诊室。CT检查显示颅内有血肿，量约30ml，合并下领骨开放性骨折。并有舌后坠，抢救原则首先是
A．降低颅内压
B．下领骨结扎固定
C．补充血容量
D．保持呼吸道通畅
E．开颅手术
答案：D
试题点评：急救首先要保持呼吸道通畅。
(2～4题共用题干)
地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查，脉搏120次／分，血压95/ 70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。
2．诊断首先考虑
A．感染性休克
B．肾挫伤
C．左下肢挫伤
D．左下肢血栓形成
E．挤压伤综合征
答案：E
试题点评：挤压伤后出现肾功能衰竭和休克称挤压伤综合征。
3．静脉输液宜首选
A．全血
B．血浆
C．右旋糖酐
D．等渗盐水加入1.25％碳酸氢钠溶液
E． 5%葡萄糖溶液
答案：D
试题点评：休克治疗首选平衡液，等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液即为临床常用的平衡液。
4．首先应采取的处理是
A．止痛
B．左下肢固定
C．镇静
D．胸腔闭式引流
E．吸氧
答案：B
5．男性，20岁，右大腿刀刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是
A．清创缝合
B．抗生素治疗
C．理疗
D．清理伤口后换药
E．局部固定
答案：A
试题点评：开放性创伤后应争取早期清创缝合。
外科续：第十九章 乳房疾病
第十九章 乳房疾病
【考纲要求】
1．乳房检查：①乳房视诊的主要内容及意义；②乳房扪诊的方法；③腋窝淋巴结的分组；④乳头溢液的病因；⑤常用的乳房特殊检查方法。
2．急性乳腺炎：①病因；②临床表现；③治疗原则及切开引流的注意事项。
3． 乳腺囊性增生病：①概述；②临床特点；③处理。
4．乳房纤维腺瘤的临床特点和处理。
5．乳癌：①临床表现；②临床分期；③治疗。
【考点纵览】
1．乳房视诊应注意观察是否对称、有无局限性隆起、“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头、乳晕区糜烂等病变。
2．乳房扪诊顺序为乳房外上→外下→内下→内上→中央区，最后检查腋窝。
3．钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查；B超是较常用的肿瘤定位检查方法；肿块切除病理检
查是确定肿块性质最可靠的方法。
4．急性乳腺炎多见于初产妇，产后3～4周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。
5．乳腺囊性增生病四大主要症状：周期性乳房胀痛，肿块，病程长、发展慢，可伴有乳头溢液。
6．乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块；进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷等改变。
7．乳癌的手术范围总的趋势是逐渐缩小，根据不同病情可选用标准乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、姑息性全乳切除术及保留乳房的乳癌根治术。
8．乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者。
【历年考题点津】
1．乳腺癌侵犯乳房悬韧带（Cooper韧带）后，引起相应的皮肤改变是
A．桔皮样变
B． 乳头内陷
C．表面皮肤凹陷
D．局部水肿
E．铠甲状胸壁
答案：C
2．乳房发生乳腺癌最常见的部位为
A．乳头部位
B．内上象限
C．外上象限
D．内下象限
E．外下象限
答案：C
3．女性，26岁，双侧乳房周期性胀痛3年，并可触及不规则包块，伴有触痛，月经过后疼痛缓解，包块略缩小，考虑可能是
A．乳腺癌
B．乳腺炎
C．乳腺纤维瘤
D．乳腺囊性增生病
E．乳管内乳头状瘤
答案：D
试题点评：据年轻女性，与月经周期有关的乳房胀痛考虑为D。
4．乳癌患者，发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，但一般情况尚可，宜行
A．乳癌扩大根治术
B．单纯乳房切除术
C．乳癌根治术
D．改良根治术
E．放疗加化疗
答案：A
试题点评：乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。
5．乳房表浅脓肿切开引流，最佳切口应选择为
A．轮辐状切口
B．横切口
C．“+”字切口
D．“++”切口
E．竖切口
答案：A
6．急性乳腺炎的病因不包括
A． 乳头内陷
B．乳汁过多
C．乳管不通
D．乳房淋巴管阻塞
E．婴儿吸乳少
答案：D
7．乳房干板静电摄影技术最重要的优点是
A．血管影特别清晰
B．肿块边缘更为清晰
C．钙化影更为清晰
D．乳房腺叶更为清晰
E．乳管影更为清晰
答案：C
8．恶性程度最高的乳癌类型是
A．浸润性导管癌
B．浸润性小叶癌
C．湿疹样癌
D．炎性乳癌
E．髓样癌
答案：D
9．女性，46岁，左乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂3个月，查体：双侧腋窝无肿大淋巴结，乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞，该病人癌变的类型是
A．乳头湿疹样癌
B．髓样癌
C．鳞状细胞癌
D．粘液细胞癌
E．大汗腺样癌
答案：A
试题点评：患者乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞可确定为乳癌，乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂可确定为A。
10．中年妇女乳头鲜红色血性溢液应首先考虑
A．乳管内乳头状瘤
B．乳腺囊性增生症
C．乳腺纤维腺瘤
D．乳腺导管扩张症
E．乳腺癌
答案：A
11．乳腺癌来源于
A．小叶间质
B．乳腺囊肿
C．导管内乳头状瘤
D． 乳腺导管上皮及腺泡上皮
E．乳腺纤维腺瘤
答案：D
12．女性，38岁，左乳房无痛性肿物2个月余，查体：左乳外上象限有1.5cm×1.0cm×1.0cm肿块，表面不光滑，界限不清，活动度尚可。明确性质最确切的检查是
A．CT
B．乳腺B超
C．钼靶X线检查
D．红外线扫描
E．肿物完整切除病理检查
答案：E
试题点评：确诊断乳癌最准确的检查方法为病理。
13．根据乳腺癌在不同部位发生率的多少，们诊时最需要注意的是乳腺的
A．内上象限
B．内下象限
C．外下象限
D．外上象限
E．中央区
答案：D
第二十章 胸部损伤
【考纲要求】
1．肋骨骨折：①解剖特点；②多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理；③肋骨骨折的临床表现；④肋骨骨折的治疗方法。
2．损伤性气胸：①闭合性气胸的治疗；②开放性气胸的病理生理；③开放性气胸急救处理；④胸膜腔闭式引流的方法；⑤张力性气胸的临床表现；⑥张力性气胸的急救处理。
3．损伤性血胸：①血胸的来源；②损伤性血胸的病理生理；③进行性出血的判定。
4．心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。
【考点纵览】
1．肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。
2．反常呼吸运动是多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。
3．肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。
4．开放性气胸的急救处理应立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置一般在伤侧锁骨中线第2肋间。
5．张力性气胸的急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。
6．血胸来源于肺组织、肋间血管、胸廓内动脉和心脏大血管。进行性血胸需剖胸探查止血。
【历年考题点津】
（1～3题共用题干）
患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋隔角稍钝。
1．此时患者的呼吸困难主要不是
A．胸壁软化
B．纵隔扑动
C．静脉血回心障碍
D．精神过度紧张
E．缺氧、二氧化碳潴留
答案：D
试题点评：多发肋骨骨折时可出现A、B、C、E。
2．此时应采取的急诊处理是
A．吸痰
B．气管切开
C．胸壁包扎固定、止疼
D．气管内插管
E．呼吸机辅助呼吸
答案：A
试题点评：胸壁软化时，需采取的紧急措施为清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，因此选A。
3．2小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，此时应
A．立即开胸探查
B．行胸腔闭式引流
C．气管内插管
D．呼吸机辅助呼吸
E．气管切开
答案：B
试题点评：患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。
4．创伤性窒息的发生是由于
A．胸腔内压骤然升高
B．强大冲击波的超压和动压
C．空间缺氧
D．胸部受到撞伤
E．多发性肋骨骨折
答案：A
5．开放性气胸的急救首先是
A．充分给氧
B．肋间插管引流
C．开胸探查
D．迅速封闭胸壁伤口
E．气管插管辅助呼吸
6．女性，30岁，农民，房屋倒塌压在上半身30分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压18/14kPa (130/86mmHg)，脉搏100次／分，呼吸30次／分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是
A．早期创伤性休克
B．创伤性窒息
C．挤压综合征
D．开放性气胸
E．眼结膜损伤
答案：B
试题点评：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。
7．血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是
A．腋前线第6～8肋间
B．腋前线与腋中线之间第6～8肋间
C．腋中线第6～8肋间
D．腋中线与腋后线之间第6～8肋间
E．腋后线第6～8肋间
答案：D
8．一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T 36.5℃，P 130次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为
A．穿透伤
B．盲管伤
C．开放伤
D．挤压伤
E．闭合伤
答案：E
试题点评：胸外伤的分类。
9．进行性血胸的诊断依据不包括
A．脉快血压持续下降
B．胸腔引流连续3个小时总量300ml
C．Hb、RBC反复测定呈持续下降
D．胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大
E．经输血补液后血压不回升逐渐下降
答案：B
（10～12题共用题干）
男，30岁，30分钟前被刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107/78mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。
10．该病人纵隔的位置是
A．右偏
B．左偏
C．正中位
D．在右侧与正中间摆动
E．在左侧与正中间摆动
答案：E
试题点评：开放性气胸吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔回到中间。
11．此时应采取的急救措施是
A．吸氧
B．静脉穿刺输液
C．摄胸部X线片
D．立即闭合胸部创口
E．立即剖胸探查
答案;D
试题点评：开放性气胸急救首先封闭伤口，转为闭合性气胸。
12．患者半小时后收入病房，呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是
A．立即输血
B．准备行手术探查
C．伤口清创并行胸腔闭式引流
D．用注射器穿刺排气
E．继续观察
答案：C
试题点评：患者出现液气胸，应行胸腔闭式引流，并伤口清创。
13．血胸活动性出血的征象不包括
A．脉快、血压下降，补液后血压不开或回升后又下降
B．血红蛋白、血球压积持续降低
C．胸片阴影逐渐增大
D．穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100:1
E．闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml
答案：D
14．闭合性肋骨骨折的治疗要点是
A．止痛、防治并发症
B．胸腔穿刺
C．胸腔闭式引流
D．开胸探查
E．气管插管或气管切开
答案;A
15．男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压 (60/50mmHg)，面色苍白呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断
A．肺损伤
B．开放气胸
C．心包积血
D．血胸
E．张力气胸
答案：C
试题点评：据受伤部位，及血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，心音遥远首先考虑心包填塞。
16．诊断张力气胸最充分的依据是
A．呼吸困难并伴有皮下气肿
B．伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
C．伤侧呼吸音消失
D． X线见纵隔向健侧移位
E．胸膜腔穿刺有高压气体
答案：E
第二十一章 脓 胸
【考纲要求】
1．急性脓胸：①病因；②临床表现和诊断；③治疗。
2．慢性脓胸的治疗原则。
【考点纵览】
慢性脓胸最理想的术式是胸膜纤维板剥除术。
【历年考题点津】
1．男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是
A．支气管瘘缝合术
B．胸膜纤维板剥除术
C．胸廓改形术
D．病肺切除加胸廓改形术
E．左下肺叶切除术
答案：D
试题点评：慢性脓胸的手术方式选择。
2．男性，18岁，2个月前因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30～50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择
A．继续改进胸腔引流
B．将闭式引流改为开放引流
C．胸膜纤维板剥除术
D．胸膜肺切除术
E．改进全身情况，消除中毒症状和营养不良
答案：C
试题点评：慢性脓胸的手术方式选择。
3．引起脓胸最常见的病原菌是
A．肠球菌
B．肺炎链球菌
C．溶血性链球菌
D．流感嗜血杆菌
E．金黄色葡萄球菌
答案：E
4．纵隔偏向患侧常见于
A．血胸
B．开放性气胸
C．张力气胸
D．慢性脓胸
E．急性脓胸
答案：D
第二十二章 肺 癌
【考纲要求】
1．病理与临床表现：①病理：中央型、周围型定义，组织学分型及转移途径；②临床表现。
2．诊断与鉴别诊断：①主要诊断方法；②鉴别诊断：结核球、支气管肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴肉瘤。
【考点纵览】
1．鳞癌是肺癌中最常见的类型。小细胞肺癌的预后最差。淋巴转移是肺癌最常见的转移途径。
2．咯痰带血丝是肺癌最常见的症状之一。
3．肺癌诊断最主要的方法是X线检查，多数病例能获得较正确的诊断。支气管镜检查对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。
【历年考题点津】
1．预后最差的肺癌是
A．鳞形细胞癌
B．小细胞癌
C．腺癌
D．大细胞癌
E．细支气管肺泡癌
答案：B
2．肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了
A．患者一般不发热或仅有低热
B．血白细胞计数常不增高
C．抗生素治疗后炎症很快吸收消散
D．经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影
E．短期内同一部位可反复出现炎症
答案：C
3．男性，28岁，吸烟患者，因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：737.5℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是
A．原发型肺结核
B．血行播散型肺结核
C．浸润型肺结核
D．支气管肺癌
E．慢性纤维空洞型肺结核
答案：C
试题点评：据吸烟，低热、咳嗽2个月，痰中带血1周，颈部淋巴结肿大，胸片阴影，考虑C。
4．男，50岁，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛。提示该患者的诊断是
A．喉炎
B．肺癌
C．胃癌
D．鼻咽癌
E．肺结核
答案：B
试题点评：咳嗽为肺部疾病常见症状，声音嘶哑，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛首先考虑肺癌，锁骨上淋巴结转移，压迫喉返神经。
(5～7题共用题干)
64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰。痰中带血2周。体温38.3℃，WBC 12×109/L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。
5．有助于尽快明确诊断的检查首选
A．CT
B．核磁共振
C．胸腔镜
D．纤维支气管镜检查
E．核素扫描
答案：D
试题点评：肺门部阴影行纤维支气管镜检查可明确部位，并可取病理活检。
6．最有可能的诊断是
A．肺炎
B．肺化脓症
C．肺癌
D．肺结核
E．支气管扩张
答案：C
7．首先考虑的治疗方案是
A．抗炎治疗
B．抗炎止血治疗
C．手术治疗
D．抗结核治疗
E．门诊随访
答案：C
试题点评：肺癌治疗首选手术。
8．男性，62岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为
A．纤维支气管镜检查
B．痰细菌培养
C．结核菌素试验
D．肺功能测定
E．血清癌胚抗原测定
答案：A
试题点评：咳嗽加重，并痰中带血，胸片左肺下叶不张，考虑为左下叶支气管堵塞，纤维支气管镜检查既可直接看到病变，又可取病理活检。